“现在我们足不出户就能看病，而且还能享受到家庭医生定期上门服务，了解到最新的医疗政策，真的很方便又贴心。”聊起兴平市店张卫生院家庭医生签约服务团队随访的事情，西坡村民杨伟伟乐得合不拢嘴。
　　乡镇卫生院是医疗服务的“末梢”，作为卫生服务网络中上联下通的枢纽，在居民健康档案建立、家庭医生签约、慢性病管理等各方面承担着主力作用，决定了基本公共卫生服务的质和量。
　　店张卫生院党支部积极发动党员骨干先锋作用，推行“党建+”的工作机制，一手抓硬件提升，一手抓服务能力建设。该卫生院紧密结合“党建+签约服务”建立家庭医生签约服务团队，根据辖区实际，由党支部书记豆超产任总指挥，公卫科主干为分队长，共成立了四个家庭医师服务团队，并建立健全了家庭医生团队管理制度，制定了《兴平市店张卫生院家庭医生签约服务网络作战图》，明确团队工作流程、岗位职责、考核办法、绩效考核办法，为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。
　　在卫生院门诊室，医生杨朋康正在给患者检查身体，45岁的主治医师杨朋康有着近20年的临床工作经验，擅长心脑血管、冠心病等疾病的施治和预防，但凡他坐诊，前来看病的患者络绎不绝。“杨大夫不仅医术高，而且人也热情，每次上门服务时，不厌其烦地叮嘱我要按时用药。”三村三组的王苏侠说，卫生院看心脑血管病，在群众中名气不小，自己感觉效果挺好的，她和病友们很信任这里的医生。
　　家庭医生签约是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，使家庭医生与签约居民建立起一种长期稳定的服务关系，为签约家庭提供安全方便的基本医疗和基本公共卫生服务，全程呵护签约家庭的健康。
　　韩村一组贫困户吕玲娃患有糖尿病、高血压，长期卧床。家庭医生服务团队定期上门服务，为她测血压，询问身体状况，并根据反馈的健康查体表分析健康状况，制定针对性的治疗方案。这种随访是卫生院工作常态，家庭医生签约团队的足迹踏遍了辖区的村村落落。
　　店张卫生院在建档立卡贫困人口信息的基础上，摸清辖区内贫困群众“因病致贫、因病返贫”的基本情况，有针对性地开展家庭医生签约服务工作。根据医院实际，结合国家基本公共卫生服务项目相关要求，制定家庭医生签约式服务网络作战图，成立了四个贫困人口签约服务医师团队，采取“1+1+1（市级帮扶人员+卫生院人员+村医）”组合签约服务模式，每天由卫生院公卫和扶贫人员带队上门入户为贫困人员（含慢病人员）服务，主要进行入户随访、用药指导、健康教育、行为干预和膳食指导等。对于行动不便、长期卧床、严重精神障碍患者等贫困居民进行面对面个性化的健康指导。他们还把建档立卡贫困户有残疾、且患有高血压、糖尿病的作为重点帮扶对象，卫生院免费发放慢性病药品，免费上门体检，提供床前B超、心电图等服务。该卫生院还严格执行先诊疗后付费和一站式结算服务，减少报销环节流程，确保健康扶贫各项政策落实到位。
　　针对不同类型的人群及签约居民的实际需求，开展个性化健康管理服务。一般健康人群，以普及健康素养促进行动为抓手，以预防疾病为目标，开展健康体检和健康评价。免费提供健康指导、健康咨询、定期发放健康教育资料和组织健康教育讲座，为签约居民提供连续性健康管理服务。重点人群，在实行基本公共卫生服务规范化管理的同时，根据签约居民的健康需求提供个性化延伸医疗保健服务，比如个性化健康管理服务包等。特殊人群，对长期卧床病人、残疾人、恶性肿瘤患者慢性病患者等特殊人群实行重点管理，根据需求提供上门随访、康复指导和及时便捷的医疗保健服务。
　　正是由于他们的不懈努力，店张街道办事处的家庭医生签约率突破90%，一批慢病患者养成了按时服药的好习惯，群众对家庭医生签约的参与度和满意度不断提升。
　　在“党建+”机制的带动下，店张卫生院服务能力得到了提升，硬件配备得到了加强，创新性地探索出了乡镇卫生院服务百姓的新路子。“下一步，我们还将进一步扩大‘党建+’的范围，开展‘签约服务、公共卫生、分级诊疗’等工作，进一步推进‘医共体’建设，真正发挥老百姓的‘健康守门人’作用。”店张卫生院院长豆超产信心满满的说。

（徐开库）